A.C.S.C. Cyclotourisme – VTT www.cormeilles-cyclo-vtt.fr

_________________________________________________________Club affilié N°04274

ANNEE 2024 BULLETIN INDIVIDUEL & OU FAMILIAL D’INSCRIPTION

⎕ Renouvellement	N° de Licence______________________	⎕ Première adhésion

⎕ ROUTE	⎕ VTT	⎕ VAE

Nom ____________________________________ Prénom ________________________ Date & Lieu de naissance ______________________________

Adresse : n° ___________ (Rue, Av, Bd, Square) ________________________________________________________ Code Postal ________________

Ville ___________________________________________________ Fixe__________________________________

Portable __________________________________ Adresse email (IMPORTANT): _____________________________@_________________

Prénom	Date de Naissance	Téléphone Fixe et/ou Portable	Groupe Sanguin

Adhésion (FFvélo & club+ assurance)	Petit Braquet	Grand Braquet	Report
Adulte	75,00 €	125,00 €
Jeune (18 à 25 ans)	51,00€	101,00€
Jeune - 18 ans	35,00€	85,00€
Familles
- 1er adulte	75,00€	125,00€
- 2ème adulte	60,00€	110,00€
- Jeune (18 à 25 ans)	45,00€	95,00€
- Jeune (- 18 ans)	28,00€	78,00€
Abonnement Revue Cyclotourisme FFVélo	28,00 €
TOTAL

QUESTIONNAIRE DE SANTE

J'ai bien pris note de ces questions et comprends que certaines situations ou symptômes peuvent entraîner un risque pour ma santé et/ou pour mes performances.

J'atteste sur l'honneur avoir déjà pris, ou prendre les dispositions nécessaires selon les recommandations données en cas de réponse positive à l'une des questions des différents questionnaires

CYCLOSPORT

Bien que la licence Vélo Sport n’existe plus, il sera toujours possible, pour les licenciés pratiquant des cyclosportives, de fournir un certificat médical de non contre-indication (CMNCI) à la pratique du cyclisme en "compétition" datant de moins de 12 mois. Cette information sera reprise sur le visuel de la licence pour permettre au licencié d'apporter un justificatif auprès des organisateurs de cyclosportives.

EN ADHÉRANT AU CLUB :

Je m’engage à respecter scrupuleusement le Code de la route, les statuts et règlements de la Fédération française de cyclotourisme et les informations de ce dossier d'adhésion.

J’accepte de rétrocéder mon image au travers de photos, films ou tout autre support de communication : oui ⎕ non ⎕

J’autorise la communication de mes coordonnées aux adhérents du club : oui ⎕ non ⎕

Retourner le document à : Noël STIMOLO, 31 rue Pierre Brossolette 95240 CORMEILLES-EN-PARISIS

Le ______ /______ /______	Signature :